如何閱讀一篇論文(一) How to read a paper, Trisha Greenhalgh (中譯)

專題討論課，閱讀Trisha Greenhalgh 2014年的作品

How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine

這本書有簡體翻譯：如何閱讀一篇論文。

但是這本書不容易取得，台灣目前買不到 (淘寶上有)，有這本藏書的圖書館也不多(2017年查是北醫跟銘傳大學有)。所以我把讀書摘要整理分享在這邊。

※請注意這是摘錄重點，不是完整的翻譯。

How to read a paper, Chapter 1-2

摘要

第一章、關於為什麼要讀文獻?

作者開宗明義提出一個問題: 是否”以實證為基礎的醫療(Evidence-based medicine, EBM)”單純指看醫學期刊上的論文呢?

答案是否定的。

因為EBM的定義是: 用數字及統計方法，估計群體樣本中的利益或危害的風險比，並在個體(病人)身上做診斷、研究或管理。

EBM強調的是應用一個族群的系統化研究結果於個人醫療照顧上。

而研究的定義?  是一個具焦、系統化的以產生心知識為標的的求取問題解答過程。Sackett教授提出了EBM的實際必需5步驟：

1.      把資訊需求(information need)轉化成可以解答的問題

2.      以最高效率方法求取最佳證據以回答問題(例如:臨床試驗、實驗室分析或是過去已發表的文獻等)

3.      客觀的評價並衡量證據，評估期效度和可應用的程度

4.      將評價過後的結論應用於臨床工作

5.      評估其應用的表現

因次，EBM要求的不是只有讀論文，還要讀對論文(品質好的)、抓對時間(不要過時)，並且將結果實際應用於改變行為，例如治療、處方方式，甚至是進一步改變其他人的行為。

作者進一步納入病人觀點，加入後續3步驟，形成8步驟，並稱之為，基於證據實踐的脈絡敏感檢查表。我參考了附件把他列在下方。

1.我是否考慮到患者的視角，確定了臨床，心理，社會和其他問題並確定了優先順序？ 2.我是否進行了足夠和完整的檢查以確定相互競爭診斷的可能性？ 3.我是否考慮過可能的其他問題和風險因素？(confounding) 4.我是否尋找了有關問題的證據（來自系統性回顧、指引、臨床試驗和其他來源）？ 5.我是否評估並考慮了證據的完整性，質量和強度？ 6.我是否以一種既科學合理又直觀明智的方式，對此特定問題使用有效和相關性高的證據？ 7.我是否以病人能夠理解的方式，向他們演示了不同選項的優缺點，並將病人的偏好納入最終建決策中？ 8.我是否有必要安排審查、召回、轉診或其他進一步照護？

人們對EBM的批評

然而，有人認為EBM某種程度上是對臨床實務工作者的貶低，似乎意味著一群年輕、自信的醫學科學家用統計和流行病學術語來貶低有經驗的臨床人員。但其實不是這樣，因為在EBM出現前，有絕大部分的醫療決定沒有實證證據支持！

而像是EBM這樣的醫療決策方法，是為病人帶來更多的好處還是不然呢?作者提出幾個非實證基礎的臨床決策可能的方式，並說明其缺點。

1.      軼事式決策。
根據(醫師)少數經驗或是自身經歷來為病人做診斷，可能的後果是輕忽沒遇過的但可能會很嚴重的問題，或是罕見副作用。EBM是用群體研究，這樣的證據可以超越單個醫療專業者的知識極限。

2.      剪報式決策。
如果援用最新的研究發現，或是單個研究的成果做某個病人的醫療決策，有其風險，要考慮研究的品質、是來自多少病人的試驗、是否是(與目前個案)相同性別年齡和疾病嚴重程度、信效度是否可檢驗、結果是否可以被重複等等，需多方考量。

3.      GOBSAT決策   (good old boys sat around a table)。在1990年代中期，最常見的決策或治療方針，可能是來自一群知名專家的共識聲明。但這樣的共識聲明來歷可能是一群被邀請招待的專家，住在豪華酒店共度周末而產出的，參考資料是藥廠提供的精美禮品和一本本口袋手冊。這樣的”指引”真的是可靠的嗎?有學者發現這樣的指引可能再過幾年後就會被實證推翻。為了病人的健康，這樣的指引被奉為圭臬是有風險的。

4.      成本最小化決策。
醫療照顧決策很大層面是受制於成本，因為資源有限，但需求無限。然而，只用成本來考量是否拯救病人或實施一項處遇，是不符道德的。但也不代表比較昂貴的療法因為比較信就有理由被使用，應該要評估是不是真的可以拯救生命，或是提高醫療結果的品質。因此醫學研究的結果評估就非常重要。

再聰明、再有經驗的專家，都不可能歷經過所有可能的情況，或是回答所有的問題，醫療本身有其不確定性。因此，EBM可以幫助人們不要落入傳統的窠臼，可以在有實際證據的背景下發展、實施、評估對促進病人健康有效的方法。

首要步驟、訂定問題

首要步驟就是將臨床情況或是遭遇的困境，制定成可以回答的問題，才有辦法透過系統性的方法，進一步找到解決方案。

Sackett和其同事，解析了將臨床問題型塑成可以回答的問題(answerable question)的方法: 

WHO(目標族群是誰、年齡、性別、特定疾病、嚴重程度等)、WHICH (manoeuvre，哪種介入、療法、藥)、OUTCOME(生活品質提升、死亡率下降......)。

臨床照顧更常講的是PICO法則: 

Patient, intervention, comparison, outcome。

都是可將情境轉為提出可回答問題的方式。

第二章、文獻搜尋

如何克服各種障礙，收集品質好的論文? 首先需先認清自己的目的。

1. 目的是為了瀏覽(最新結果或有興趣的發現)：可以採用、訂閱、瀏覽期刊、RSS等。

2. 目的是為了尋找問題答案：可以透過方式，找到一篇可以解答就停止

3. 目的是要撰寫文章或是做全盤的文獻回顧：需要搜尋不只一個資料庫，可以以系統化搜尋、citation chaining等方式。

【證據金字塔說明證據的強度，也就是可被相信的程度】

最高的證據層級是系統性回顧，但仍有優缺點，需要注意。

優點：如果有許多小型研究樣本數少不容易看出效果，那執行統合分析時聚集起來可以達到統計顯著的效果，看出趨勢。

缺點：可能重複放大原本研究中的缺失。

作者在這邊分類簡介了多個線上預評估資源，不一一翻譯。

另外還可以檢視文章被引用的次數來判斷是否文章是重要的，但要小心有可能文章引用次數高是因ㄇ為被其他人援引來反駁其論點，因此引用數只適用作為初步的參考指標。

Google scholar 是越來越被常用的搜尋引擎，方便、迅速、直觀，但缺點是沒有好的篩選器。

病人照顧方面最有效益的可能是官方搜尋引擎如TRIP，可以同步搜尋多個資源而且是免費的。

再來也可以向周遭認識的人、專家詢問，還有可以向圖書管理員諮詢。